SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN SEPEDA MOTOR
(KENA RAZIA BALAPAN LIAR)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap : KIRANA ASMARAJATI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl/Lahir : Pemalang, 30 Maret 1998 / 17 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat tempat tinggal : ............................................ (diisi alamat domisili lengkap)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Benar pada hari jum’at tanggal 13 Desember 2015 pukul 00.30 Wib di gang pasar, saya mengendarai sepeda motor dengan kondisi protolan dan waktu itu ada razia trek-trekan dari kepolisian selanjutnya karena sepeda motor saya dalam kondisi protolan (tidak lengkap) akhirnya diamankan oleh polisi
2. Bahwa sepeda motor saya yang terkena razia adalah sepeda motor HONDA Tahun 2014 warna Hitam No. Pol G-3xx6-UW, No.Ka : MH1JFM220EKO616xx No.Sin : JFM2E-20xxx43 a.n.TAKHURI alamat DS (alamat lengkap pemilik motor) RT 0x3/004 .......(diisi kemacatanbeserta kabupaten) dan sepeda motor tersebut ada surat-surat maupun BPKBnya.
3. Tidak akan melakukan trek-trekan (balap liar) serta tidak akan melakukan perbuatan yang dapat dikategorikan menganggu ketertiban umum.
4. Tidak akan melakukan perbuatan yang membuat ingar bingar atau riuh atau gaduh pada waktu malam sehingga orang lain dapat terganggu karenanya.
5. Tidak akan melakukan perbuatan lain yang mendatangkan bahaya dan menimbulkan kerugian / kesusahan bagi masyarakat.
6. Sanggup dan bersedia diproses sesuai dengan hukum pidana yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti melakukan perbuatan-perbuatan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dalam keadaan sadar dan tanpa adanya unsur tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan untuk menguatkannya saya membubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Pemalang, .............,.........2015
Kepala Desa .......... Yang membuat pernyataan
(...............................) (nama anak yang bersangkutan)
inilah contoh surat pernyataan pengambilan sepeda motor yang kena razia pak pol.
buat kalia semua, orang tua berhati-hatilah dalam membimbing anaknya. agar tidak sampai ke pergaulan bebas hingga ikut-ikutan balapan liar, (trek-trekan) :)