SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :.........................
Umur :.........................
Pekerjaan : Pedagang
ALamat :.........................
Disebut Pihak Ke I (pertama)
Nama :.........................
Umur :.........................
Pekerjaan :.........................
Alamat :.........................
Disebut Pihak Ke II (dua)
Pihak Pertama telah menjual sebidang tanah kepada Pihak II dengan luas : L M. P: M
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bukti.
Pihak I Pihak II
(...........) (..........)
Saksi-saksi :
1. ................
2. ................
3. ................