SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………………………
Nim :………………………
Semester :………………………
Progdi :………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesadar-sadarnya bahwa saya menghendaki :
a. Kegiatan perkuliahan atau tutorial 2016.1 dan seterusnya di UT-UPBJJ Purwokerto Pokjar Randudongkal
b. Untuk tempat Ujian Akhir Semester 2016.1 dan seterusnya bertempat di Tegal atau menginduk Pokjar Tegal.
Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Randudongkal, ……………2016
Yang menyatakan
_______________________
NIM